Internat Zespołu Szkół im. Stanisława Staszica w Staszowie,ul Koszarowa 7, 28 – 200 Staszów
KWESTIONARIUSZ
Proszę o przyznanie miejsca w Internacie Zespołu Szkół im. St. Staszica w Staszowie w roku szkolnym ……………../…………………. mojemu /ej synowi /córce ………………………………………………………………………………………….………………………………………..….
I . DANE PERSONALNE
Data i miejsce urodzenia…………………………………………………………………………………..………………
Adres zamieszkania (stały): ul., nr domu, lokalu, kod, miejscowość, gmina, powiat, województwo; …………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Odległość od miejsca stałego zamieszkania do szkoły ………………………. km.
Możliwość dojazdu do szkoły (środki lokomocji, czas dojazdu, itp.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………..……
PESEL ………………………………………………………………………………………………………….…………….……
Imiona i nazwiska rodziców /prawnych opiekunów ………………………………………………………………………………………………………………………………….……
Tel. kontaktowy kandydata:……………………………………………………………………………………………….
Tel. kontaktowe rodziców:
matka:………………………………………………………………………………………….…………………………………
ojciec :…………………………………………………………………………………………………….…………………….…
II . SZKOŁA
Nazwa szkoły …………………………………………………………………………………………………………………
Klasa, profil……………………………………………………………………………………………………………………
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że przedstawione przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
……………………………………………… …………………………………………………………..
(miejscowość,, data) (podpis rodziców/ opiekunów)