Kwestionariusz

        Internat Zespołu Szkół im. Stanisława Staszica w Staszowie,ul Koszarowa 7,                                                                                          28 – 200 Staszów

 KWESTIONARIUSZ 

 Proszę o przyznanie miejsca w Internacie Zespołu Szkół im. St. Staszica   w Staszowie  w roku szkolnym    ……………../………………….  mojemu /ej  synowi /córce ………………………………………………………………………………………….………………………………………..….

 

I . DANE PERSONALNE

Data i miejsce urodzenia…………………………………………………………………………………..………………

Adres zamieszkania (stały): ul., nr domu, lokalu, kod, miejscowość, gmina, powiat, województwo; …………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Odległość od miejsca stałego zamieszkania do szkoły ………………………. km.

Możliwość dojazdu do szkoły (środki lokomocji, czas dojazdu, itp.)

…………………………………………………………………………………………………………………………………..……

PESEL ………………………………………………………………………………………………………….…………….……

Imiona i nazwiska rodziców /prawnych opiekunów ………………………………………………………………………………………………………………………………….……

Tel. kontaktowy kandydata:……………………………………………………………………………………………….

Tel. kontaktowe rodziców:

matka:………………………………………………………………………………………….…………………………………

ojciec :…………………………………………………………………………………………………….…………………….…

 

II . SZKOŁA

Nazwa szkoły …………………………………………………………………………………………………………………

Klasa, profil……………………………………………………………………………………………………………………

 

Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że przedstawione przeze mnie informacje  są  zgodne ze stanem faktycznym.

 

 

 

………………………………………………                             …………………………………………………………..

(miejscowość,,  data)                                                       (podpis rodziców/ opiekunów)